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近日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），为未来5年我国医疗保障体系的高质量发展绘制了清晰蓝图。“‘十五五’时期，我国将面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展等新形势、新情况。”国家医保局有关负责人在解读《规划》时表示，对此，国家医保局将持续健全多层次医疗保障体系，着力减轻群众看病就医费用负担，持续提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。其中，商业健康保险是多层次医疗保障体系的关键一层。《规划》提出，大力推动商业医疗保险发展。积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展。聚焦群众多样化需求，支持商保丰富产品供给。对于“丰富产品供给”指的是哪类商业保险产品？上述负责人表示，重点是以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展等的商保产品，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求。从实际就医场景看，基本医保“保基本”的定位决定了其优先覆盖基础普惠诊疗需求，不少群众在肿瘤靶向/免疫治疗、罕见病特殊用药、长期照护康复、质子重离子等前沿医疗技术应用场景下仍存在较高自费比例，商保理赔垫资多、跑腿多的问题也尚未完全解决。与此同时，我国医药创新进入成果爆发期，创新药、创新疗法、高端国产医疗器械加速落地上市。这些创新成果的成本分摊无法仅靠基本医保单一渠道支撑，亟须商业健康保险发挥衔接补位作用，打通创新成果从获批上市到群众可及可负担的“最后一公里”。值得注意的是，《规划》并未将商业健康保险的定位局限在基本医保的补充配套层面，而是从支持医药创新高质量发展、健全多层次医疗保障体系两个维度作出协同部署。《规划》在“支持医药创新高质量发展”中提出，在坚持“保基本”的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。在“大力推动商业医疗保险发展”中提出，在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。保障责任的扩容是商保补位的第一步，要让这些新增保障真正落到群众身上，还需要打通衔接堵点。过去，商保理赔垫资压力大、报销材料多、核保效率低的痛点，很大程度上源于医保与商保之间的数据壁垒。对此，《规划》也作出了针对性的机制安排：依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。专家表示，这一安排有助于解决商保在核保理赔环节长期面临的数据获取难题。随着数据共享和同步结算机制的逐步落地，理赔效率有望得到改善。2025年，我国商业健康险保费规模为9973亿元。中信证券表示，在政策驱动下，商业健康险迎来发展新动能，2026年有望实现加速发展。（记者王笑）
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